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LE STAGE

PERMIS A POINTS/REGLEMENTATION

DIF, formation, prise en charge

Informations

Paiement

Civilité*	Madame Monsieur
Nom*
Nom de jeune fille
Prénom*
Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
Lieu de naissance*
Adresse*
Code Postal*
Ville*
e-mail*
Nom de la Société
Sociétés
Nom (sté)
Prénom (sté)
Adresse (sté)
Complément
Code Postal (sté)
Téléphone 1
Téléphone 2
Fax
Votre permis de conduire
Afin de vous inscrire il est impératif de renseigner les informations concernant votre permis. Attention, si vous êtes en suspension de permis, ces informations figurent sur l'avis de rétention.
Si vous avez égaré votre permis de conduire, le commissariat vous a remis un avis de perte sur lequel figure ces informations.
Dans tous les cas, ces informations figurent sur le relevé intégral d'informations de votre permis de conduire qui peut être obtenu auprès d'une Préfecture ou d'une sous-Préfecture.
Numéro de permis*
Permis délivré à*
Permis délivré le (date figurant page de gauche uniquement)*
Votre stage*	Stage vol. de récupération de points, cas 1 Stage oblig. après réception de la lettre 48N, cas 2 Stage oblig. d'alternative aux poursuites ou de composition pénale, cas 3 Stage oblig. dans le cadre d'une peine complémentaire, cas 4
Si cas N°2, veuillez renseigner les informations figurant sur votre lettre 48N
Lieu de l'infraction
Date de l'infraction (jj/mm/aaaa)
Heure de l'infraction (hh:mm)
Date de réception de la lettre 48N (jj/mm/aaaa)
Nombre de points sur ma lettre 48N